Les grands principes
Le remboursement d'un acte médical est calculé sur la base du tarif de référence fixé par l'Assurance Maladie.

Le taux de remboursement est la part que prendra à sa charge la sécurité sociale sur la base de remboursement fixée par celle-ci.

Le ticket modérateur est la différence entre le tarif appliqué par la sécurité sociale (Base de remboursement) et le remboursement effectué par celle-ci (Taux de remboursement).

Le reste à charge (RAC) est la différence entre les frais de santé et le remboursement effectué par la sécurité sociale. La seule possibilité de réduire, voire de supprimer ce reste à charge est de souscrire une mutuelle.

Le tiers payant vous dispense d'avancer les frais pour vos soins de santé. Selon la part des frais qu'ils prennent en charge, c'est la sécurité sociale et la mutuelle qui règlent directement aux professionnel de santé.

💡 A noter :
Les professionnels de santé n'ont pas l'obligation de pratiquer le tiers payant. De plus, il ne sera pas praticable si la télétransmission n'est pas opérationnelle.

Les dépassement d'honoraires sont des sommes supérieures aux tarifs conventionnels fixés par la sécurité sociale.
Celle-ci n'interviendra pas sur le remboursement des dépassements d'honoraires.
En fonction de la garantie choisie, votre mutuelle peut elle intervenir sur ces dépassements d'honoraires sur présentation d'un justificatifs (Facture acquittée), le tiers payant n'est pas applicable sur le dépassement d'honoraire.
Il vous est conseillé de consulter des professionnels de santé conventionnés du secteur 1 pour éviter le dépassement d'honoraire.

Hospitalisation

La mutuelle s'engage à prendre en charge la totalité ou une partie des prestations dont vous avez besoin, selon vos garanties.
Par conséquent, la prise en charge permettra à l'établissement de pratiquer le tiers payant, pour éviter toute avance de frais sur certaines prestations couvertes par votre garantie.
Sur la prise en charge, vous retrouverez les informations suivante : Forfait journalier, Frais de séjour, Participation forfaitaire assuré et Chambre particulière.

Pour bénéficier d'une prise en charge hospitalière, rien de plus simple !
Il vous suffit de présenter votre carte vitale et votre carte de tiers payant lors de votre admission ou préadmission auprès de l' établissement.
La demande de prise en charge sera effectuée sur VIAMEDIS.
Si l'établissement en question n'a pas pris les mesures nécessaires et vous demande de vous adresser directement à votre mutuelle : il faudra dans ce cas faire la demande auprès de nos services soit par le biais de votre espace client, par courrier ou par téléphone 48H avant la date d'entrée à l'hôpital.

Nous vous demanderons donc les éléments suivants pour faire la demande : le bénéficiaire concerné pour l'hospitalisation, la date d'entrée et date de sortie si elle est connue au moment de la demande, le type d'hospitalisation (ambulatoire ou séjour), le code DMT et le numéro Finess de l' établissement.

Lors d'une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier participe aux frais annexes de l'hôpital et s'applique à tous.
Il est dû pour tout séjour de plus de 24 heures dans un établissement de santé (public ou privé) y compris le jour de la sortie.
Il est de 20€ par jour en hôpital ou clinique et 15€ par jour dans le service psychiatrie d'un établissement de santé.

Le forfait hospitalier n'est pas pris en charge par l' assurance maladie.
Ces frais peuvent être couverts partiellement ou totalement en fonction des garanties souscrites et ne pas faire l'objet d'avance de frais.

Les frais de séjour sont les frais facturés par un établissement de santé au patient pour couvrir le séjour hospitalier, comme les frais d'hébergement, les repas, les médicaments, les examens de laboratoire, le personnel soignant etc.
Ces frais peuvent être couverts partiellement ou totalement en fonction des garanties souscrites et ne pas faire l'objet d'avance de frais.

Soins courants
Les soins courants incluent les consultations généralistes, les consultations spécialistes, les auxiliaires médicaux, les actes techniques médicaux, l'imagerie médicale, les analyses et examens en laboratoire, la pharmacie et l'appareillage.

L'appareillage est un bien médical remboursable par l' assurance maladie, c'est une aide matérielle à la vie ou à certains traitements. En fonction des produits, on parle de "petit appareillage" ou "grand appareillage".

Le "petit appareillage" est un dispositif matériel permettant de compenser une fonction organique déficiente (pansements, chevillières, semelles orthopédiques, chaussures thérapeutiques, béquilles, attelles, bas de contention, collier cervical etc.).
L' assurance maladie prend en charge à 60% de la base du remboursement et selon votre garantie, la mutuelle peut venir compléter à hauteur de 100% voir plus si vos garanties couvrent au-delà de 100%.

Le "grand appareillage" comprend les véhicules pour handicapés physiques, les prothèses oculaires et faciales et les ortho-prothèses.
L'assurance maladie prend en charge à 100% de la base du remboursement, et selon votre garantie, la mutuelle pourra prendre en charge une partie si elle couvre au-delà de 100%.

Le remboursement des analyses et examens de laboratoire sont en partie pris en charge par l'assurance maladie lorsque les actes sont prescrits sur ordonnance.
La sécurité sociale n'applique pas la même base de remboursements sur les différentes analyses.

Les actes de laboratoires sont classés en 5 catégories :

  1. Les actes en B (actes biologistes) sont remboursés à hauteur de 60% de la base du remboursement.
  2. Les actes en P (actes d'anatomie et de cytologie pathologiques) sont remboursés à hauteur de 70% de la base du remboursement.
  3. Les prélèvements effectués par un médecin, chirurgien dentiste, dentiste, sage femme, sont remboursés à hauteur de 70% de la base du remboursement.
  4. Les prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers, sont remboursés à hauteur de 60% de la base du remboursement.
  5. Les frais d'analyses et d'examens de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C sont remboursés à hauteur de 100% de la base du remboursement.

Certaines analyses médicales ne font pas l'objet d'un remboursement, dans ce cas vous êtes averti par le laboratoire afin de donner votre accord lors de la création du dossier donc avant la réalisation de l'analyse. Ce sont des analyses HN (hors nomenclature).

C'est le Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée (DPTM), il a été mis en place en janvier 2017.
Il encadre uniquement les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins conventionnés de secteur 2, c’est-à-dire ceux qui pratiquent des honoraires libres.
Les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2, sont libres et fixés par les médecins, avec selon les exigences de l'assurance maladie "Tact et mesure".

La participation forfaitaire de 1€ s'applique sur les consultations, les actes médicaux, les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

Cette participation est plafonnée pour un seul bénéficiaire à 4€ par jour pour un même professionnel de santé et à 50€ en année civile pour tous actes et consultations confondus.

La participation forfaitaire est toujours due par l'assuré sauf en cas d'exonération comme les enfants et jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes ( du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement), et bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire etc..

La franchise médicale s'applique sur les médicaments 0.50cts par boîte, les actes paramédicaux hors hospitalisation 0.50cts par acte et les transports sanitaires hors urgence 2€.

Cette franchise est plafonnée pour un seul bénéficiaire à 2€ par jour pour les actes médicaux, 4€ pour les transports sanitaires et à 50€ en année civile pour tous actes et prestations confondus.

La franchise médicale est toujours due par l'assuré sauf en cas d'exonération comme les enfants et jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes (du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement), et bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire etc..

Les honoraires médicaux correspondent à la rémunération versée à un professionnel de santé qui pratique un acte médical ou chirurgical, que ce soit en milieu hospitalier ou non.
Ils sont définis par la convention médicale signée entre les médecins et l'assurance maladie. Cela concerne les consultations, les actes techniques et l'imagerie médicale.
Le taux de remboursement de la sécurité sociale est de 70%.
Une participation forfaitaire de 1€ est appliquée par la sécurité sociale pour chaque consultation et n'est pas remboursable par la mutuelle.

Il s'agit des consultations d'infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptistes etc. Ces actes sont soumis à la prescription médicale.
La sécurité sociale rembourse ces actes à hauteur de 60%. Une franchise médicale de 0.50€ par acte est appliquée par l'assurance maladie et n'est pas remboursable par la mutuelle.

Les actes techniques médicaux sont très variés et pratiqués par divers professionnels de santé et concernent, par exemple les actes d'imagerie (radiologie, échographie etc.), les frottis, les actes chirurgicaux, les accouchements etc.

Les dépassements d'honoraires sont fréquents pour ces actes. Il pourront être pris en charge par votre mutuelle selon vos garanties.

Optique et aides auditives

Le renouvellement optique varie entre l'âge et la date d'achat de votre dernier équipement pris en compte par l'assurance maladie. Vous trouverez ci-dessous les périodes de renouvellement en fonction de l'âge de l'assuré :

  • jusqu'à 6 ans, 1 an (cette durée peut être réduite à 6 mois après la dernière prise en charge d'un équipement, en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur).
  • Plus de 6 ans et moins de 16 ans : 1 an
  • 16 ans et plus : 2 ans

Des cas de renouvellement anticipé sont possibles et peuvent être réduit à 1 an notamment en cas d'évolution de la vue, elle doit être justifiée par une nouvelle prescription médicale ou si l'opticien adapte la prescription lors du renouvellement, les délais sont alors réduits à : 1 an pour les 16 ans et plus et pas de délai pour les moins de 16 ans.

Dans le cas d'un changement anticipé, le professionnel ne pourra pas faire de prise en charge pour la dispense de l'avance de frais, il faudra alors vous acquittez de la facture, il faudra alors nous transmettre pour étudier votre demande : la facture acquittée, le décompte de remboursement obligatoire uniquement si vous avez réglez la totalité de la facture (si l'opticien vous a fait réglé que la part mutuelle dans ce cas celui-ci n'est pas nécessaire), l'ancienne et la nouvelle ordonnance afin de justifier du changement de correction.

Les lunettes de vue (monture et verres) sont pris en charge par la sécurité sociale à hauteur de 60 % et par votre mutuelle selon la garantie souscrite. Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens peuvent vous propose deux classes d'équipements optiques :

  • La classe A pour un équipement 100% santé, c’est-à-dire sans reste à charge et la classe B pour les équipements à prix de vente libres.
  • Classe A (panier 100% santé) : les équipements proposés en classe A répondent à tous les besoins de correction visuelle. Ce sont des équipements de qualité tant par leur esthétique que par leurs performances techniques.
    Un équipement en classe A vous sera intégralement remboursé.
  • Classe B : (équipements libres) le "secteur à prix libres" avec des tarifs de remboursement fortement minimisés, et de ce fait un reste à charge que les contrat responsables des assurances complémentaires permettront de modérer. En fonction de vos garanties, le forfait peut être différent selon la correction, la mutuelle interviendra dans la limite des garanties souscrites.

💡 A noter :
Vous avez la possibilité de choisir votre équipement en mixant les classes comme par exemple les verres en classe A et la monture en classe B ou à l'inverse.
Dans les deux cas, le remboursement se limitera à hauteur du forfait de la classe B prévu dans votre garanties.

Les aides auditives sont prises en charge par l'assurance maladie sur prescription médicale.

Il existe deux catégories d'aides auditives : les aides auditives de classe I composent l'offre du 100% santé donc sans reste à charge et les aides auditives de classe II donc en dehors du 100% santé, ce sont des dispositifs médicaux à prix libres.
Pour les personnes de moins de 20 ans ou souffrant d'un handicap visuel sans limite d'âge, la prise en charge dépend de la classe de l'aide auditive choisie :

  • Classe I : leur prix est plafonné à 1400€ (par oreille) et vous êtes entièrement remboursé. Le taux de remboursement de l'assurance maladie est de 60% et votre mutuelle prend en charge le ticket modérateur.
  • Classe II : Le taux de remboursement de l'assurance maladie est de 60% sur la base de 1400€. Selon vos garanties souscrites, la mutuelle peut prendre en charge, partiellement ou totalement, les frais non pris en charge par l'assurance maladie.

Pour les personnes de plus de 20 ans et plus, la prise en charge dépend de la classe auditive choisie :

  • Classe I : leur prix est plafonné à 950€ (par oreille) et vous êtes entièrement remboursé. Le taux de remboursement de l'assurance maladie est de 60% sur la base d'un tarif fixé à 400€ par oreille. La mutuelle prendra en charge les frais non remboursés par l'assurance maladie.
  • Classe II : Le taux de remboursement de l'assurance maladie est de 60% sur la base d'un tarif fixé à 400€ par oreille. Selon vos garanties souscrites, la mutuelle peut prendre en charge, partiellement ou totalement, les frais non pris en charge par l'assurance maladie.
Dentaire
Les soins dentaires comprennent les soins conservateurs (détartrage, traitement d'une carie, dévitalisation etc.) et les soins chirurgicaux (extraction etc.)

Les soins dentaires sont pris en charge par l'assurance maladie à hauteur de 60% sur la base des tarifs conventionnés et à partir du moment où ils figurent bien sur la liste des actes et prestations remboursables. Selon vos garanties souscrites, la mutuelle peut compléter jusqu' à 100%.

Des dépassements d'honoraires peuvent être facturés, en cas d'exigence du patient comme une consultation en dehors des heures d'ouvertures du cabinet ou si le praticien dispose d'un droit permanent aux dépassements. Ces dépassements d'honoraires pourront être pris en charge par votre mutuelle, si elles prévoient des garanties dentaires au-delà de 100%.

💡 A noter :
Nous vous conseillons de nous adresser un devis.

L'objectif du 100% santé est de développer l'accès de tous aux soins dentaires. Trois paniers de soins prothétiques ont été définis pour les contrats responsables :

  • un panier 100% santé, comprenant des prothèses dentaires intégralement remboursables par l'assurance maladie obligatoire et les mutuelles, soit sans aucun reste à charge.
  • Un panier aux tarifs maîtrisés, comprenant des prothèses dentaires dont les prix sont plafonnés. Dans ce cas, il peut y avoir du reste à charge modéré pour l'assuré. Selon les garanties souscrites auprès de votre complémentaire santé, il pourra être pris en charge partiellement ou totalement.
  • Un panier aux tarifs libres, pour les autres actes, avec un reste à charge plus conséquent pour l'assuré. Il est conseillé de se rapprocher de sa complémentaire santé afin de s'informer sur les conditions de remboursement prévues par la garantie souscrite.
  • Pour les contrats non responsable, c'est le panier libre qui s'applique. Le dispositif 100% santé ne s'applique pas.

💡A noter :
Nous vous conseillons de nous adresser un devis.

L'implantologie :
L'implant dentaire remplace la racine de la dent. Il s'agit d'une vis souvent en titane, qui vient se placer dans la gencive et qui est destinée à recevoir une prothèse fixe. L'implant dentaire ne fait pas l'objet d'un remboursement de la sécurité sociale car c'est un acte hors nomenclature. Selon la garantie souscrite il est possible de diminuer les frais si celle-ci prévoit un forfait annuel.

La parodontologie :
La parodontologie est une spécialité dentaire qui traite spécifiquement les troubles du parodonte, c’est-à-dire les quatre tissus de soutien de la dent : la gencive, l'os alvéolaire, le cément et le ligament. Les soins de parodontologie ne font pas l'objet d'un remboursement de la sécurité sociale car ils sont également considérés comme des soins hors nomenclature. Selon la garantie souscrite, il est possible de diminuer les frais si celle-ci prévoit un forfait annuel.

💡 A noter :
Dans les deux cas, nous vous conseillons de nous adresser un devis.

L'orthodontie :
C'est l'ensemble des traitements permettant l'alignement des dents et l'obtention d'une exclusion fonctionnelle et équilibrée. Les dispositifs les plus souvent utilisés sont les bagues ou les gouttières. Elle concerne l'enfant, l'adolescent et l'adulte.

Principes de la prise en charge par l'assurance maladie, pour les enfants de moins de 16 ans :
Les traitements d'orthodontie sont pris en charge par la sécurité sociale. Ils sont remboursés à 100% sur la base de tarifs dit "de responsabilité". Pour en bénéficier, il faut obtenir l'accord préalable de votre caisse primaire d'assurance maladie, commencer les soins dans les six mois qui suivent l'obtention de l'accord préalable et avant le 16ème anniversaire de l'enfant.
Le montant de remboursement par la sécurité sociale est alors de 193.50€ par semestre avec un maximum de 6 semestres.
Les frais restant à votre charge peuvent faire l'objet d'un remboursement partiel ou total de votre mutuelle, selon la garantie souscrite.

Pour les plus de 16 ans :
Aucune prise en charge par la sécurité sociale est possible. Les personnes de plus de 16 ans, pourront bénéficier d'une prise en charge par la sécurité sociale, à titre exceptionnel, pour un semestre de traitement préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires. Pour en bénéficier, la demande d'accord préalable doit être accompagnée d'une lettre du praticien qui doit effectuer l'intervention chirurgicale. Les soins doivent commencer dans les six mois après la date de l'accord. Selon la garantie souscrite, celle-ci peut prévoir un forfait annuel pour l'orthodontie non pris en charge par la sécurité sociale.

Autres prestations

Les médecines douces aussi appelées "médecines alternatives" ou "médecines traditionnelles" constituent une famille d'une centaine de pratiques n'utilisant ni médicaments ni molécules chimiques pour traiter les patients. Chacune d'entre elles a sa propre philosophie et propose une méthode atypique.

Les spécialistes de médecines les plus connus sont : Ostéopathe, Acupuncteur, Homéopathe, Chiropracteur, Sophrologue, Pédicure/podologue, Diététicien. Les médecines douces ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale. Votre mutuelle peut intervenir si les garanties souscrites prévoient un forfait par consultation avec une limite par nombre de consultation, dans ce cas, vous devez nous transmettre la facture acquittée.

L'assistance peut être d'un grand secours face aux aléas de la vie quotidienne pour les assurés. Elle offre tout un panel de prestations pour les épauler en cas d'imprévu.

Voici quelques exemples : intervention d'une aide à domicile de l'adhérent, garde des enfants durant une hospitalisation, garde des animaux durant une hospitalisation, portage de médicaments, rapatriement médical etc.

N'hésitez pas à contacter notre service client depuis votre espace client ou au 09.75.17.75.17 pour savoir si vos garanties prévoient bien une assistance.

 Télétransmission

La télétransmission est un système d'échanges de données informatisées entre les différents organismes qui interviennent au moment d'un acte de soin.

Dans un premier temps, entre le praticien et l'assurance maladie : vous lui remettez votre CARTE VITALE et les données sont automatiquement transmises à l' assurance maladie qui vous rembourse "la part obligatoire".

Dans un second temps, entre l'assurance maladie et votre mutuelle, votre décompte est automatiquement transmis par votre caisse primaire d'assurance maladie à votre organisme de mutuelle qui vous rembourse "la part complémentaire" en fonction de vos garanties.

Pour bénéficier de la télétransmission, vous devez transmettre à votre mutuelle une attestation de droit de la sécurité sociale. Cette attestation vous est demandée lors de votre adhésion ou l'ajout d'un ayant droit. Après vérification des informations, nous demandons la connexion avec votre caisse primaire d'assurance maladie. La démarche peut prendre entre 7 à 10 jours.

Cas particulier : Si le praticien ne prend pas la carte vitale, vous devrez alors envoyer la feuille de soins à la sécurité sociale qui transmettra à son tour à votre mutuelle. Nous pouvons vous demandez de fournir un justificatif notamment pour les soins coûteux comme le dentaire, l'optique etc. Pour les actes non pris en charge par la sécurité sociale, il n'y a pas de transmission automatique avec votre mutuelle, vous devez donc nous faire parvenir les pièces justificatives.

Plusieurs façon de vérifier que la télétransmission est bien établie : en vous connectant sur votre compte AMELI dans la rubrique "Mes informations" ou si dans les jours qui suivent les soins, vous recevez automatiquement le remboursement de la part d' UCR sans intervention de votre part ou sur vos décomptes de remboursement obligatoire, où il est indiqué "Ces informations ont été directement transmises par votre caisse d'assurance maladie à votre complémentaire santé".

En cas de résiliation, nous faisons directement le nécessaire auprès de votre caisse primaire d'assurance maladie pour annuler la télétransmission à la date de résiliation de votre contrat.
Tiers payant
Si vous constatez une erreur sur votre carte de tiers payant, vous devez nous faire une demande de modification avec le bon justificatif depuis votre espace client ou par courrier de votre centre de gestion. Si par exemple vous constatez une erreur dans votre numéro de sécurité sociale il faut nous transmettre votre attestation de droit de l'assurance maladie.

Le tiers payant vous dispense d'avancer les frais pour vos soins de santé. Selon la part des frais qu'ils prennent en charge, c'est la sécurité sociale et la mutuelle qui règlent directement aux professionnel de santé.

💡A noter :
Les professionnels de santé n'ont pas l'obligation de pratiquer le tiers payant. De plus, il ne sera pas praticable si la télétransmission n'est pas opérationnelle.

Une prise en charge est l'accord de votre mutuelle vis-à-vis des professionnels de santé à prendre en charge le remboursement des soins selon vos garanties souscrites.
VIAMEDIS est le concentrateur de soins. Il assure la gestion des flux de tiers payant avec les établissements et professionnels de santé et les organismes de complémentaire santé.
 Devis

Certains soins peuvent être onéreux, il est donc préférable de nous faire parvenir un devis afin d'estimer le montant de remboursement par votre mutuelle.
Vous pouvez nous transmettre votre devis : depuis votre espace client ou depuis l'application mobile dans la rubrique "Nous contacter" ou par courrier à l'adresse indiquée sur votre carte de tiers payant.

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