Lorsque vous consultez un médecin ou achetez des médicaments, vous n’êtes pas toujours remboursé à 100 % par la Sécurité sociale. La part des frais qui reste à votre charge s’appelle le ticket modérateur.
Mais que représente-t-il réellement ? À quoi sert-il ?
Cet article vous explique tout ce qu’il faut savoir à son sujet.
Définition du ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond à la part des frais médicaux non prise en charge par l’Assurance Maladie. Autrement dit, c’est le montant que l’assuré doit payer lui-même ou faire rembourser par sa complémentaire santé.
Par exemple : pour une consultation à 26,50 euros chez un médecin généraliste en secteur 1, l’Assurance Maladie rembourse 70 %, soit 18,55 euros. Le ticket modérateur est donc de 7,95 euros. Ce montant est à la charge du patient, sauf s’il bénéficie d’une mutuelle qui le couvre.
À quoi sert le ticket modérateur ?
Il a plusieurs objectifs :
- Responsabiliser les patients face à leurs dépenses de santé, en évitant les actes médicaux inutiles.
- Maintenir un équilibre financier au sein du système de santé, en répartissant les coûts entre l’État, les patients et les organismes complémentaires.
- Favoriser la souscription à une complémentaire santé, afin de mieux protéger les assurés tout en maîtrisant les dépenses publiques.
Sur quels soins s’applique-t-il ?
Le ticket modérateur s’applique à la majorité des actes et prestations médicales, par exemple :
- Consultations médicales
- Soins infirmiers et paramédicaux
- Analyses biologiques
- Imagerie médicale (radiologie, IRM, scanner…)
- Médicaments remboursables
- Hospitalisation
Cependant, il existe des exonérations :
- Pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD)
- Pour les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse
- Lors d’une hospitalisation de plus de 30 jours
- En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle
Qui paie le ticket modérateur ?
Il peut être :
- Payé directement par l’assuré si celui-ci ne dispose pas de mutuelle,
- Pris en charge partiellement ou totalement par une complémentaire santé (mutuelle), selon le niveau de garanties souscrit,
- Couvert intégralement par la Complémentaire santé solidaire (CSS) pour les personnes en bénéficiant.
Dans le cas d’un accord de tiers payant, le patient n’a rien à avancer, la complémentaire santé prend en charge le ticket modérateur directement.
Pourquoi souscrire une complémentaire santé est essentiel
Face à la part croissante des dépenses de santé qui reste à la charge des assurés, la souscription d’une complémentaire santé n’est plus un simple confort, mais une réelle nécessité.
En effet, si l’Assurance Maladie ne rembourse qu’une partie des soins, le reste à charge, incluant le ticket modérateur, peut rapidement peser sur le budget, surtout en cas de soins fréquents ou spécialisés.
Chez UCR, nous proposons des contrats personnalisés qui s’adaptent à votre profil et à vos besoins réels, que vous soyez salarié, indépendant, retraité ou étudiant.
Notre objectif : vous offrir une protection optimale, sans surprise, pour vous permettre de vous soigner sereinement, sans craindre la facture.
Ticket modérateur, franchise médicale et dépassements d’honoraires : attention aux confusions
Il ne faut pas confondre le ticket modérateur avec :
- La franchise médicale, qui est une somme forfaitaire non remboursée sur certains médicaments, transports ou actes paramédicaux.
- Les dépassements d’honoraires, facturés par certains professionnels de santé au-delà du tarif conventionné. Ces dépassements ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie et ne sont couverts que par certaines mutuelles.
Conclusion
Le ticket modérateur représente une part importante des dépenses de santé. Bien qu’il ne soit pas remboursé par l’Assurance Maladie, il peut être entièrement couvert par une complémentaire santé adaptée.
Comprendre son fonctionnement permet de mieux anticiper ses frais médicaux et de choisir une mutuelle en toute connaissance de cause. Pour éviter les restes à charge, il est recommandé de vérifier régulièrement son niveau de couverture.
FAQ : Vos questions sur le sujet
Le ticket modérateur est-il obligatoire ?
Oui, dans la plupart des cas, il est dû. Il représente la part des frais de santé non remboursée par la Sécurité sociale. Il peut cependant être pris en charge par une complémentaire santé, et certains assurés peuvent en être exonérés (patients en ALD, femmes enceintes, etc.).
Le ticket modérateur est-il remboursé par la mutuelle ?
Oui, une mutuelle santé ou complémentaire santé peut rembourser partiellement ou totalement le ticket modérateur, selon les garanties prévues dans le contrat. Il est important de bien vérifier ce point au moment de la souscription.
Quelle est la différence entre ticket modérateur et franchise médicale ?
C’est un pourcentage des frais de santé qui reste à la charge du patient après remboursement de l’Assurance Maladie. La franchise médicale, elle, est une somme fixe déduite sur certains actes (médicaments, transports, actes paramédicaux) et n’est jamais remboursée, même par une mutuelle.
Comment savoir si j’ai payé un ticket modérateur ?
Il apparaît sur votre relevé de remboursement de l’Assurance Maladie (compte Ameli), ainsi que sur les relevés de prestations de votre mutuelle. Il correspond à la différence entre le tarif conventionné et le montant remboursé par la Sécurité sociale.
Quels sont les soins sans ticket modérateur ?
Certains soins sont exonérés : traitements liés à une affection de longue durée (ALD), soins liés à une grossesse à partir du 6ᵉ mois, hospitalisation de plus de 30 jours, ou encore accidents du travail. Dans ces cas-là, les soins sont remboursés à 100 % du tarif de la Sécurité sociale.