Pourquoi une consultation ne coûte pas le même montant chez tous les médecins ? Un médecin conventionné a signé un accord avec l’Assurance Maladie, qui répartit les praticiens en 3 secteurs.
Comprendre ces notions permet d’anticiper son reste à charge avant chaque rendez-vous.
Médecin conventionné : une notion liée à la convention médicale
Un médecin conventionné a signé la convention médicale, un texte négocié entre l’Assurance Maladie et les syndicats de médecins libéraux.
Ce document encadre trois éléments principaux :
- Les tarifs pratiqués pour les actes et les consultations.
- Les obligations du praticien envers ses patients et l’Assurance Maladie.
- Certains avantages sociaux, comme la prise en charge partielle des cotisations.
Deux secteurs relèvent de cette convention : le secteur 1 et 2. Le secteur 3, lui, se situe hors du cadre conventionnel.
Ainsi, le secteur attribué au médecin influe sur la prise en charge de la sécurité sociale et le reste à charge du patient.
Le secteur 1 : des tarifs fixés et identiques pour tous
Un médecin de secteur 1 applique strictement le tarif fixé par la convention médicale. Il ne pratique aucun dépassement sauf en cas d’exigence particulière du patient.
À titre d’exemple, voici le calcul du remboursement pour une consultation de généraliste à 30 euros, tarif en vigueur depuis décembre 2024 :
- Tarif de la consultation : 30 euros.
- Remboursement de l’Assurance Maladie (70 % dans le parcours de soins coordonnés) : 21 euros.
- Participation forfaitaire déduite : 2 euros.
- Remboursement net de la Sécurité sociale : 19 euros.
- Reste à charge du patient : 11 euros.
C’est le secteur majoritaire au sein des médecins libéraux, qui représente environ 95% des praticiens.
Le secteur 2 : des honoraires libres, mais encadrés
Le secteur 2 concerne des médecins qui, en raison de titres hospitaliers spécifiques, peuvent fixer librement leurs honoraires. Ils restent toutefois tenus de respecter le principe de « tact et mesure », imposé par le code de déontologie médicale.
Ce que change concrètement le secteur 2 pour le patient :
- La base de remboursement de la Sécurité sociale reste identique au secteur 1, soit 30 euros pour un généraliste.
- Le dépassement d’honoraires n’est jamais remboursé par l’Assurance Maladie.
- C’est la complémentaire santé qui prend le relais, selon le niveau de garantie souscrit (100 %, 200 % ou 300 % du tarif conventionnel, par exemple).
Pour limiter ces dépassements, certains médecins secteur 2 adhèrent à l’Optam, l’option de pratique tarifaire maîtrisée.
Ce dispositif engage le praticien à plafonner ses dépassements, en échange d’un meilleur remboursement pour ses patients.
Le secteur 3 : hors convention, un remboursement très limité
Un médecin de secteur 3 n’a signé aucune convention avec l’Assurance Maladie. Il fixe donc librement ses honoraires, sans limite ni obligation de modération particulière.
Les conséquences pour le patient sont importantes :
- Le remboursement de la Sécurité sociale devient symbolique : entre 0,61 et 1,22 euro selon les actes, sur la base d’un tarif dit « d’autorité ».
- A partir de janvier 2027, les prescriptions signées par un médecin de secteur 3 ne seront plus prises en charge.
- Une bonne complémentaire santé en forfait ou en frais réel devient indispensable pour limiter le reste à charge.
Ce secteur reste minoritaire en France. Néanmoins, il concerne certains spécialistes très demandés, notamment dans les grandes villes.
Comment connaître le secteur d’un médecin conventionné ?
Avant une consultation, chacun peut vérifier le secteur d’exercice d’un praticien en quelques clics :
- Se rendre sur l’annuaire santé de l’Assurance Maladie
- Rechercher le praticien par son nom ou sa spécialité.
- Consulter son secteur d’exercice et son éventuelle adhésion à l’Optam.
Bien choisir sa complémentaire santé selon le secteur de son médecin
Comprendre les secteurs 1, 2 et 3 permet d’anticiper son reste à charge. Une bonne couverture des dépassements d’honoraires devient précieuse dès lors que l’on consulte souvent en secteur 2 ou 3.
Chez UCR, nous proposons différents niveaux de garanties. Notre objectif : mieux couvrir vos dépenses, selon votre profil et vos besoins.
FAQ : vos questions sur le médecin conventionné
Un médecin secteur 2 est-il forcément plus cher qu’un médecin secteur 1 ?
Pas nécessairement. Le principe de tact et mesure limite les dépassements. De nombreux médecins secteur 2 pratiquent d’ailleurs des tarifs proches de la convention, surtout s’ils adhèrent à l’Optam.
Comment savoir si mon médecin pratique des dépassements d’honoraires ?
L’annuaire santé de l’Assurance Maladie indique le secteur d’exercice de chaque praticien, ainsi que son éventuelle adhésion à l’Optam. Cette information figure aussi en salle d’attente.
Un médecin non conventionné en secteur 3 est-il moins compétent ?
Non, le secteur d’exercice ne reflète en rien la compétence du praticien. Il s’agit uniquement d’un choix administratif concernant sa relation avec l’Assurance Maladie.
Ma mutuelle rembourse-t-elle tous les dépassements d’honoraires ?
Cela dépend entièrement du niveau de garantie souscrit. Certains contrats remboursent jusqu’à 300 % de la BRSS, tandis que d’autres n’offrent aucune prise en charge des dépassements. Des remboursements forfaitaires ou au frais réels sont aussi envisageables.
Le secteur d’un médecin peut-il changer ?
Oui, un médecin secteur 2 peut choisir de passer secteur 1 à tout moment. En revanche, ce choix reste irréversible une fois effectué dans ce sens.